様式第5号(第8条関係)
越前市ふるさとギャラリー観覧料(使用料)減免申請書
年　　月　　日　　
次のとおり観覧料(使用料)の減免を申請いたします。
越前市教育委員会　殿
申請者	住　所　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
行事の名称		
行事の内容		
観覧料	観覧人数
使用施設	団体名
　　　　　　　　　　　　　　人(うち引率者　　　　　　人)	
	観覧日時	年　　月　　日	
使用料	使用施設	　　　第1展示室・第2展示室・ギャラリーロビー・
　　　常設展示室・第1茶室・第2茶室	
	使用期間	　　年　　月　　日　　時から　　　　年　　月　　日　　時まで	
減免申請の理由		
(注)　※印欄には、記入しないでください。
※	観覧料に係る減免額
　	
科目	※金額	
基本使用料	円	
加算	営利	円	
	入場料	円	
減免額	円	
合計	円	
冷暖房使用料	円	
納付額	円	
追加発生額	円	
減免率	基本使用料	％	
	冷暖房	％